Экспертиза выявила, что в медкарте нет дневниковых записей, — клиника оспорила санкции в суде
Страховая компания уменьшила оплату помощи по ОМС на 50%, т.к. экспертиза установила, что в медкартах нет дневников за отдельные дни лечения. ТФОМС провел реэкспертизу и поддержал решение страховой. Однако суды встали на сторону клиники. Фонд указал, что любой врач обязан надлежаще вести документацию. Апелляция пришла к таким выводам:

  • фонд не доказал, что состояние здоровья пациента нельзя оценить по документам, которые представили на реэкспертизу;
  • в заключении эксперт отметил, что лечение провели, преемственность соблюдена;
  • в актах экспертизы не обосновали, почему нельзя оценить качество медпомощи, когда нет дневника за конкретный день. Это нужно для применения выбранного кода дефекта.
    Читать материал полностью

Организация следовала разъяснениям фонда — суд отменил штраф за нецелевое использование средств ОМС
Медорганизация за счет ОМС возместила гражданину вред по потере кормильца из-за ДТП, которое произошло по вине ее водителя во время работы. ТФОМС посчитал выплаты нецелевым расходом, потребовал вернуть деньги и уплатить штраф. Суд согласился, что расходы нецелевые: они не связаны с бесплатной медпомощью. Однако взыскание штрафа он признал незаконным:

  • организация обращалась в ТФОМС за разъяснениями по этому вопросу. Фонд ответил, что расходы по возмещению вреда по потере кормильца отражают по статье 290 КОСГУ и они включены в тариф на оплату медпомощи по ОМС;
  • ни в БК РФ, ни в Законе об ОМС нет принципов ответственности за нарушения. Поэтому суд, ссылаясь на подход КС РФ, применил аналогию права — нормы НК РФ. По ним налогоплательщика не наказывают, если он следовал разъяснениям уполномоченного госоргана.
    Читать материал полностью

Кассация: нецелевое использование средств ОМС возмещают за счет иного источника финансирования
Медучреждение возместило ТФОМС нецелевые расходы. Деньги в бюджет перечислили с лицевого счета, на котором учитывают средства ОМС. Контролеры потребовали восстановить на этом счете ту же сумму из средств иного источника финансирования. Первая инстанция и апелляция поддержали такой подход. Теперь с ними согласилась и кассация. Изначально использование признали нецелевым, т.е. расходы нужно было финансировать за счет другого источника. Его следовало использовать и для возмещения средств. Отметим, подобную позицию занимают и другие суды. Так, АС Северо-Западного округа, вывод которого не стал пересматривать ВС РФ, уже отмечал, что траты на возмещение нецелевых расходов не обеспечивают оказание медпомощи.
Читать материал полностью