Плановая госпитализация: суд отказал клинике в оплате медпомощи пациентам без направлений
Клиника оказала стационарную помощь лицам, застрахованным по ОМС в других регионах. ТФОМС не оплатил услуги, т.к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Клиника подала иск в суд, однако три инстанции поддержали позицию фонда. Медцентр полагал, что при приеме больных из другого региона он вправе определять число случаев лечения исходя из своих возможностей. Суды указали:

  • лечащий врач выдает направление на плановую госпитализацию только при наличии показаний;
  • направление нужно для лечения как по месту жительства, так и в другом регионе;
  • врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли ему стационарное лечение, в т.ч. в другой медорганизации;
  • соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;
  • при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата из средств ОМС возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.

Отметим, суды и ранее приходили к таким выводам, о чем мы писали.
Читать материал полностью

ДМС: клиника смогла взыскать долг со страховой компании, которая нарушила порядок контроля
Страховая компания отказала клинике в оплате ряда медуслуг, т.к. они не входили в программу ДМС. Клиника решила взыскать долг в суде. Первая инстанция отказала в иске, однако апелляция и кассация поддержали медорганизацию. Суды пришли к таким выводам:

  • страховая нарушила срок проведения медико-экономической экспертизы по договору;
  • акты экспертизы в клинику не направили, поэтому она не могла представить возражения по ним.

Страховая указала, что предложила клинике представить первичные меддокументы, однако не смогла доказать это. Отметим, что в данном деле решающим стало нарушение порядка контроля по договору. Апелляция и кассация не стали делать вывод о том, соответствуют ли медуслуги программе ДМС.
Читать материал полностью

Клиника оспорила штраф за преждевременную выписку из дневного стационара
Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи в краевом онкоцентре и оштрафовала его за преждевременную выписку пациентов из дневного стационара. Центр направил претензию в ТФОМС, но по итогам повторной экспертизы санкции оставили в силе. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, однако вышестоящие суды решили дело в пользу клиники. Фонд настаивал:

  • курсы лечения в дневном стационаре не завершили, хотя пациенты не отказывались от них;
  • динамическое наблюдение пациентов возможно только в стационаре.

Однако суды пришли к выводу, что клиника не нарушила порядок оценки эффективности лечения:

  • при выписке пациентам выдавали лекарства для приема на дому;
  • больных информировали о разовой дозе, кратности и сроке приема препарата, а также о дате следующей госпитализации;
  • курс лечения состоял только в приеме противоопухолевых лекарств. Они имеют накопительный эффект, поэтому результаты лечения оценивают через несколько недель.

Суды отметили:

  • лечение и наблюдение — разные понятия;
  • отсутствие ежедневного наблюдения не означает, что курс противоопухолевой терапии прекратили.

Онкоцентр подтвердил, что пациенты не могли ежедневно ездить для получения лекарств из-за своего состояния. Суды это учли.
Читать материал полностью