Суд: неверные даты направлений в реестре не основание для отказа в оплате помощи по ОМС
Больница отразила в реестре неверные даты направлений на госпитализацию. ТФОМС не оплатил медпомощь по итогам медико-экономической экспертизы. Первая инстанция отказала больнице в иске, но апелляция и кассация решили, что помощь подлежит оплате.
Суды указали:
— правила ОМС не требуют вносить в реестр сведения о выдаче направлений на госпитализацию, проверке подлежат только сведения по п. 147 правил;
— медико-экономическую экспертизу проводят, чтобы проверить сроки и объемы медпомощи;
— больница допустила ошибки при ведении учетно-отчетных документов, но не нарушила сроки и объемы помощи;
— формальный подход в виде полной неоплаты счетов за некорректные даты направлений нарушает права клиники, которая оказала надлежащую помощь.
Ранее суды приходили к аналогичным выводам в другом деле.
Читать материал полностью
Сертификаты медспециалистов были просрочены — суд не увидел нецелевого расхода средств ОМС
При проверке фонд выяснил, что ряд медработников невовремя прошел повышение квалификации. Из-за этого, когда они оказывали медпомощь, сертификаты специалистов были просрочены. Фонд посчитал, что их зарплата за этот период — нецелевой расход средств ОМС. Суд с таким подходом не согласился.
17-й ААС отметил: тот факт, что медпомощь оказывали специалисты без действующих сертификатов, говорит о возможном нарушении медорганизацией лицензионных требований. Нецелевого использования не допустили, поскольку цель достигнута. Суд также обратил внимание, что позднее сотрудники прошли аккредитацию и получили сертификаты.
Фонд ссылался на то, что больница незаконно допустила к работе врачей и медсестер без квалификации, а оказание неквалифицированной помощи не соответствует госгарантиям и противоречит основам охраны здоровья граждан. Однако суд принял пояснения: в спорный период был значимый дефицит кадров. При поступлении на работу все подавали действующие сертификаты. Отстранение работников, не продливших их вовремя, нарушило бы права граждан на медпомощь.
Читать материал полностью
ОМС: суд может снизить штраф за нецелевой расход средств и без ходатайства учреждения
Фонд выявил нецелевое использование средств ОМС. Поскольку требование о возврате денег больница не исполнила, он обратился в суд в том числе за взысканием штрафа.
Первая инстанция снизила санкцию в 10 раз, апелляция и кассация с этим согласились. Штраф имеет компенсационный характер и не является средством получения прибыли. Среди смягчающих обстоятельств суды выделили статус больницы, социально значимый вид деятельности, обстоятельства нарушения и степень вины.
Среди прочего фонд ссылался на то, что учреждение не подавало ходатайство, значит, оснований снизить штраф не было. Однако суды этот довод не приняли. При этом апелляция отмечала, что суд обязан оценить соразмерность штрафа и без ходатайства.
Читать материал полностью
